Zuzah-
lungs-
frei
lungs-
frei
Zuzah-
lungs-
pflicht
lungs-
pflicht
Unfall-
folgen
folgen
BVG
Krankenkasse bzw. Kostenträger
Name, Vorname des Versicherten
geb. am
Kostenträgerkennung
Versicherten-Nr.
Status
Betriebsstätten-Nr.
Arzt-Nr.
Datum
Heilmittelverordnung
13
Physiotherapie
Podologische Therapie
Stimm-, Sprech-, Sprach- und
Schlucktherapie
Schlucktherapie
Ergotherapie
Ernährungstherapie
Behandlungsrelevante Diagnose(n)
ICD-10 - Code
Diagnose-
gruppe
gruppe
Leitsymptomatik
gemäß Heilmittelkatalog
a
b
c
patientenindividuelle
Leitsymptomatik
Leitsymptomatik (patientenindividuelle Leitsymptomatik als Freitext angeben)
Heilmittel nach Maßgabe des Kataloges
Heilmittel
Behandlungseinheiten
Ergänzendes Heilmittel
Therapiebericht
Hausbesuch
ja
nein
Therapie-
frequenz
frequenz
Dringlicher Behandlungsbedarf
innerhalb von 14 Tagen
ggf. Therapieziele / weitere med. Befunde und Hinweise
IK des Leistungserbringers
Vertragsarztstempel / Unterschrift des Arztes
Feldinformationen
Erklärung
Zulässige Werte
Änderung auf der Verordnung
Validierung